叶小汉：从“痰”论治失眠案

叶小汉 广东省名中医，主任中医师。广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）大内科主任，广州中医药大学硕士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，广东省中医重点专科（心血管病科）学科带头人。参与编写中医论著3部，主持并参与省市级科研课题近10项，多次荣获市科技进步二、三等奖。2017年获得广东省人民政府颁发的第四届广东省名中医称号。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

吕某，男性，时年54岁。

反复失眠半年余。

【首诊证候】

半年前无明显诱因下出现失眠，眠1-2小时易醒，醒后难再眠，多梦易醒，晨起神疲乏力，口干口苦，舌体发烫感，咽中有痰，大便溏，纳可。舌淡胖，苔薄黄腻，脉滑细弦。

【辨证论治】

证候：痰热上扰。

治法：清热化痰，安神助眠。

处方：姜半夏10克、茯苓30克、陈皮10克、竹茹10克、淡豆豉10克、栀子10克、枳壳15克、白芍15克、厚朴10克、合欢皮15克、甘草5克、夜交藤15克、沙参15克、牡蛎30克，7剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

【随诊过程】

二诊：

睡眠仍欠佳，易醒，醒后难再入眠，多梦，白日乏力，纳一般，咽中有痰，色白质稠，晨起少许口干口苦，饮水量一般，大便偶有粘腻，小便调。舌淡暗，苔腻，脉弦细。辨证为脾虚痰盛，方以健脾化痰，安神助眠，方拟如下：

处方：太子参30克、白术15克、茯苓30克、甘草5克、栀子10克、陈皮10克、姜半夏10克、佩兰15克、鳖甲15克、牡蛎30克、丹参15克、赤芍15克、夜交藤15克、合欢皮15克，14剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

三诊：

眠浅，易醒，梦较前减少，咽中痰减，少许口干，无口苦，饮水一般，腰酸，二便正常，舌淡有齿印，苔腻，脉弦。上方减合欢皮、栀子，加入黄连3克，肉桂3克。14剂，450ml水煎至200ml，早晚分服。

四诊：

睡眠有所改善，能每晚安睡4-5小时，咽中少许痰，无口干口苦，饮水一般，二便正常，舌淡，苔腻，脉弦细。效不更方，续服14剂。

随访，每晚能安睡4-5小时。

按语：

患者失眠，口干口苦，舌体发烫感，咽中有痰，大便溏，舌淡胖，苔薄黄腻，脉滑细弦，考虑湿食生痰，郁痰生热，扰动心神，治疗上予清热化痰，安神助眠，治疗上予温胆汤加减，方中半夏、陈皮健脾化痰，茯苓健脾化痰，竹茹清热化痰，淡豆豉联合栀子宣郁解烦，枳壳宽胸理气，白芍敛阴养血，厚朴下气燥湿化痰，合欢皮配伍夜交藤交通心肾，安神助眠，牡蛎潜阳镇心安神，沙参益气生津，甘草调和诸药。二诊时患者热象已清，仍有痰多，大便溏，修改辨证为脾虚湿盛，治疗上予健脾化痰，以二陈汤合四君子汤加减，四君子汤中太子参易党参，益气生津，白术、茯苓健脾化痰，陈皮、半夏化痰燥湿行气，栀子清热除烦，佩兰芳香化湿，鳖甲、牡蛎滋阴潜阳，丹参、赤芍活血化瘀，夜交藤、合欢皮安神助眠；三诊时患者睡眠稍改善，于原方减合欢皮、栀子，加入黄连、肉桂交通心肾助眠；四诊，患者症状较前好转，随访可安睡4-5小时。

通过此案，叶主任指出从痰论治失眠的关键是：（1）以理气化痰为主；（2）重视益气培本；（3）同时不可过用寒凉。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。