杨霓芝：益气活血法治疗慢性肾衰竭病案

杨霓芝 广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

陈某，女性，时年49岁，初诊：2013年11月13日。

患者2006年因体检发现蛋白尿，时肌酐、蛋白尿具体情况不详，于外院行肾穿刺活检术，病理提示：局灶节段硬化型IgA肾病（Lee3级），诊断为慢性肾脏病4期、IgA肾病，予激素、吗替麦考酚酯胶囊、复方α-酮酸片及百令胶囊等治疗。2013年11月12日查尿常规有尿蛋白2+，血肌酐147μmol/L，尿酸502μmol/L。患者病情反复，转求杨霓芝教授诊治。

【首诊证候】

体查：双下肢浮肿，全身骨痛，胃纳可，大便调，舌暗红，苔薄黄，脉沉。

【辨证论治】

中医诊断：水肿；慢性肾衰。

辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。

治法：益气活血，清利湿浊。

处方：女贞子15g，旱莲草15g，白术20g，丹参15g，泽兰15g，石韦20g，白芍15g，桃仁5g，熟地黄15g，甘草3g。水煎服，日一剂。

处理：1、慎起居，避风寒，避免剧烈运动活动，预防感冒感染；2、优质低蛋白、低盐、低嘌呤饮食（少食海鲜、避免动物内脏、老火汤、禁烟酒等）；3、避免肾毒性药物、食物。

【随诊过程】

二诊：2014年8月29日

颈椎疼痛，胃脘部疼痛，伴嗳气，腰酸痛，双下肢无浮肿，胃纳可，眠一般，夜尿2-3次，大便质烂，日行2-3次，舌淡胖，齿印，苔薄黄腻，脉沉细。辅助检查：2014年5月29日：24小时尿蛋白定量：0.853g/24h；2014年7月18日血肌酐121μmol/L；2014年8月20尿蛋白定量：0.3g/L，2014年8月29日尿常规：尿蛋白1+。

方药：黄芪30g，泽兰15g，石韦20g，熟地黄15g，蒲公英15g，救必应15g，芡实20g，桑寄生20g，延胡索20g，甘草5g。水煎服，日一剂。中成药处方：三芪口服液10ml/tid/28d/po，每日三次，口服。

三诊：2014年12月26日

咽部不适，痰多质粘，色黄，无烧灼感，颈椎疼痛，胃脘部疼痛，伴嗳气，腰酸痛，双膝关节疼痛，双下肢无浮肿，胃纳可，眠差，夜尿2-3次，大便质烂，色正常，日行2-3次，舌淡红，苔微黄，脉沉细。辅助检查：2014年10月13日：尿常规尿蛋白：±。2014年11月14日：血肌酐107μmol/L，尿酸478μmol/L。

方药：黄芪30g，独活15g，桑寄生20g，杜仲15g，续断15g，延胡索20g，当归15g，牛膝15g，细辛3g，赤芍15g，秦艽15g，熟地黄20g，甘草5g。水煎服，日一剂。

按语：

诊治慢性肾衰时，杨霓芝教授常顾及气、血、水之间的相互关系，此所谓“气、血、水三者，病常相因”（《医砭》）。本案患者以“脾肾气虚，湿浊瘀阻”为核心，治疗重在益气健脾补肾，活血化瘀，辅以清利湿浊。气足则血行，血行则水湿湿浊得化。方中女贞配旱莲，组为二至丸，性味平和，平补肝肾，更加白术及熟地，补益脾肾之力更强；丹参、泽兰相伍，活血化瘀，养血生血，利水消肿，尤为适用于慢性肾衰兼瘀血，临证见水肿的患者，可活血利水而不伤正。石韦清利湿浊，以减蛋白尿。服药后患者血肌酐稳中有降，水肿等症状减轻。二诊加黄芪、芡实增强补气健脾益肾之功，易丹参、桃仁为延胡索以活血利气止痛，更添公英、救必应清热利湿。三诊针对周身骨痛，以益气活血为纲，予独活寄生汤加减，奏益肝肾，补气血，止痹痛之功。随访患者水肿尽消，肌酐下降，蛋白尿转阴，诸疼痛不适减轻。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。