杨霓芝：益气健脾补肾 祛湿化浊活血法治疗系膜毛细血管性肾小球肾炎案

杨霓芝 广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

曾某，女性，时年51岁，初诊：2018年10月10日。

患者2013年9月出现颜面、四肢浮肿，在当地医院查尿蛋白3+，予中医药治疗后无好转。2013年12月在当地医院诊断为“肾病综合征”，予泼尼松50mg/日，联合贝那普利治疗，病情未改善。2014年1月25日至北京某医院行肾穿刺活检考虑微小病变肾病，予美卓乐40mg/d联合环磷酰胺100mg/d治疗，双下肢水肿减轻后出院。其后因反复肺部感染在当地医院调整为泼尼松联合环孢素治疗。但仍反复出现肺部感染，遂先后停用环孢素及泼尼松。

2017年3月开始发现血肌酐逐渐升高，波动于146.6～185.8μmol/L，尿蛋白尿肌酐比波动于7.8g/g～13.98g/g，伴有轻度贫血。2018年7月予雷公藤多苷片20mg/次，每日3次治疗。2018年9月14日在我院肾病科行重复肾穿刺活检，诊断为“膜增生性肾小球肾炎，免疫复合物介导”，半数以上的肾小球硬化，肾小管间质萎缩达50%，特求杨霓芝教授诊治。

【首诊证候】

刻诊：精神疲倦，形体消瘦，双下肢水肿，口苦，纳寐可，尿中泡沫，大便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。

查体：双下肢轻度凹陷性水肿。

【辨证论治】

辨证：脾肾气虚，湿浊瘀阻。

治法：益气健脾补肾，祛湿化浊活血。

处方：黄芪20g，党参15g，盐山萸肉10g，盐菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，燀桃仁5g，石韦15g，茯苓皮20g，芡实30g，炙甘草3g。水煎服，日一剂。

【随诊过程】

二诊：2018年10月24日

精神倦怠较前改善，间断有上腹部隐痛，双下肢水肿同前，大便溏烂。舌淡暗，苔微黄，脉沉细尺弱。查体：全腹软，无压痛及反跳痛，余查体基本同前。10月24日复查血常规：血红蛋白103g/L；生化：白蛋白29.6g/L，尿素氮11.46mmol/L，血肌酐229μmol/L，钾5.59mmol/L；尿常规：尿蛋白3+，尿潜血1+；尿蛋白尿肌酐比13.41g/g。

方药：黄芪20g，党参15g，盐山萸肉10g，盐菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，桃仁5g，石韦15g，茯苓皮15g，芡实30g，当归10g，甘草3g。水煎服，日一剂。

中成药予三芪口服液每次1支，口服，每日3次。

此后在当地按上方取药服用，自诉病情保持稳定。

按语：

患者就诊前数年内曾采用多种免疫抑制治疗方案，病情均未能控制稳定，2018年在我院再次肾穿明确为膜增生性肾小球肾炎，提示该患者疾病进展快，肾脏预后差。

就诊时病机关键在于久病脾肾两虚、湿浊瘀阻导致精微不固。肾主封藏，脾主运化、升清与固摄；加之湿浊、瘀血等内邪耗伤，共同导致蛋白尿的发生。“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”（《傅青主女科·妊娠》），故治疗上以“益气健脾补肾，祛湿化浊活血”为法，方以参芪地黄汤加减。方中黄芪为补药之长，有补气升阳、益卫固表、利尿之效；党参有补中益气生津之效，二药合用益气健脾，使脾气健运，清阳得升，浊阴得化，助肾气之气化与固摄，使精微上行而不下泄。茯苓皮、泽兰利水消肿，泽兰亦可活血祛瘀；盐山萸肉专补肾涩精，菟丝子、芡实补肾固精，三药合用补肾固精之力益增，减少精微之下泄。久病必瘀，予丹参、桃仁活血祛瘀，合泽兰以增活血利水之力；石韦利尿；炙甘草补中气，兼以调和诸药。同时考虑“气为主，血为辅，气为重，血为轻”（《医学真传·气血》），“气血俱要，而补气在补血之先，阴阳并需，而养阳在滋阴之上”（《医宗必读·水火阴阳论》），故给予三芪口服液以益气活血。

二诊时患者精神倦怠有所改善，舌苔由薄白转为微黄，有化热之像，故守方加减，易炙甘草为生甘草，稍增清热解毒之效，加当归增强养血活血之力，使瘀血易去而新血易生。

但该患者病情迁延日久，且肾脏病理提示肾小球硬化及肾小管间质萎缩病变重，预后可能不佳，应密切随访及监测，及时对症处理。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。