杨霓芝：健脾补肾益气 利湿活血法治疗膜性肾病案

杨霓芝 广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

熊某，男性，时年44岁，初诊：2013年2月1日。

2012年10月31日因下肢水肿在东莞某三甲医院行肾穿刺提示为“I期膜性肾病”，时24小时尿蛋白定量4.5g，血肌酐正常，予缬沙坦胶囊、百令胶囊、潘生丁、舒降之等治疗。因病情未缓解转求杨霓芝教授诊治。

【首诊证候】

刻诊：疲倦，双下肢浮肿，纳眠可，大便每日两次，小便调。舌淡暗，苔黄，脉细。BP：120/70mmHg。

【辨证论治】

辨证：脾肾气虚，水湿瘀阻，湿郁化热。

治法：治以健脾补肾益气，利湿活血，佐以清热为法。

处方：黄芪15g，熟地黄15g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，蒲公英15g，石韦20g，桃仁5g，甘草5g。水煎服，日一剂。

三芪口服液每次1支（10ml），一日3次。

【随诊过程】

复诊：2013年3月25日

疲乏好转，双下肢无浮肿，口干，纳可，眠一般，梦多，大便每2日一行，夜尿1~2次，舌淡暗，苔白，脉弦细。3月17日尿常规：蛋白：2+；血白蛋白：33.7g/L；肌酐：73.63μmol/L。

方药：黄芪30g，熟地黄20g，盐山萸肉10g，菟丝子20g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，石韦20g，当归10g，甘草5g。水煎服，日一剂。

成药予三芪口服液每次2支，一日3次；雷公藤多苷片每次2片，一日3次。

复诊：2013年6月23日

24h尿微量白蛋白：75.5mg/24h；血清白蛋白：33.8g/L。

方药：黄芪15g，熟地黄20g，盐山萸肉10g，菟丝子15g，丹参15g，泽兰15g，白芍15g，石韦20g，当归15g，七叶一枝花5g，土茯苓30g，甘草5g。水煎服，日一剂。

按语：

本病案以脾肾两虚、水湿瘀阻为主要病机。“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》），“诸湿肿满，皆属于脾”（《素问·至真要大论》）。脾肾虚则精微固摄无力、生化乏源，瘀血、水湿内停则疾病难治、病程缠绵。脾肾虚以气虚为常见，久则有伤阴、损阳之弊；气虚则行血无力而为瘀血，水湿内阻则更损脾肾之气，共同导致水肿、蛋白尿等的产生，水湿停聚郁久则有化热之势，因此病程中可见脾肾两脏本虚，瘀血、水湿内停，兼有湿热郁滞之象。因此治疗以扶助脾肾、益气活血为主，并坚持慢病守法守方，缓图稳进，久久为功之原则。方以“金匮肾气丸合当归补血汤加减”，其中黄芪、熟地黄、盐山萸肉、菟丝子共奏扶助脾肾之效；丹参、桃仁、泽兰、白芍以活血化瘀、通脉利水，避免使用动血、破血之品，以免伤及正气；水湿瘀阻、湿郁化热，加蒲公英、石韦清热利湿，随后当舌苔由黄转白，提示湿热已去，加回当归养血活血。

后加用三芪口服液（由黄芪、三七等组成，是杨霓芝教授多年临床经验及实验研究总结而成，为广东省中医院院内制剂），增强益气活血之效。并加用雷公藤祛湿通络，该药有确切降低蛋白尿之药效，虽有较多副作用，但若能按时监测，尽量避免相关副作用出现，对患者而言，也是利大于弊。

经多次随访就诊，守法守方，坚持治疗，该患者尿蛋白逐渐减少，并趋正常，血白蛋白亦接近正常低限，提示膜性肾病达到完全缓解。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。