庄礼兴 广东省名中医，教授，主任医师，博士生导师，香港中文大学客座教授，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任广州中医药大学第一附属医院岭南针灸康复研究所所长，国家中医药管理局重点专科带头人，全国中医学术流派靳三针疗法传承工作室负责人，中国针灸学会学术流派研究与传承专业委员会常委。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
某患者，男，时年57岁，初诊：2021年3月5日。
患者2017年始自觉劳累、压力大后行动迟缓，伴四肢紧绷感，右上肢开始出现轻微震颤，2018年底在当地医院确诊为帕金森病，予口服多巴丝肼片（0.125g 每日2次）、盐酸普拉克索片（0.25mg 每晚1次），行动迟缓稍好转，2019年上述症状加重，伴四肢僵硬，小腿肌肉紧绷感、乏力感，加用口服盐酸苯海索片（1mg 每日2次），但每次服用后感头晕不适，遂停用，今为求进一步治疗故来我院门诊就诊。
【首诊证候】
症见：患者面部表情呆板，四肢僵硬，伴拘急感，下肢尤甚，平衡能力较差，因担心摔倒无法独自外出，需家人陪同，四肢轻微静止性震颤，右侧肢体明显，紧张时加重，入睡后消失，眠时双上肢有麻木感，其余无明显不适，现口服多巴丝肼片（0.125g 每日3次）、盐酸普拉克索片（0.25mg 每晚1次），纳可，眠一般，偶有间断睡眠，每晚实际睡眠4-5小时，排便困难，约2或3天排便一次，便质干硬，舌淡，苔薄白，脉弦。Hoehn-Yahr分级：2.5级，改良Aswhorth量表：2级。
【辨证论治】
诊断：颤病合并痉病。
辨证：阳气内损证。
治疗：补阳通督柔筋。
针灸处方：
1、电针：大椎、筋缩、命门。
2、留针：合谷（双）、委中（双）、承山（双）。极泉（双）、尺泽（双）、内关（双）、鼠鼷（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、天枢（双）。
留针30分钟，隔日治疗一次。
【随诊过程】
二诊：2021年3月19日
四肢僵硬较前改善，行走较前加快，改良Ashworth量表：1.5级，舌淡，苔薄白，脉弦，继续针灸治疗，穴位守上方。
三诊：2021年4月2日
四肢僵硬较前明显改善，双下肢拘急感消失，平衡能力较前提高，行走明显顺畅，无家人陪同下可独自外出就诊，改良Ashworth量表：1级，四肢仍有轻微静止性震颤，纳眠可，每晚实际睡眠约5小时，舌淡红，苔薄白，脉弦。
按语：
本案患者属于帕金森病中期，属于痉病范畴，主要的表现形式是经筋强直，即人体经筋组织发生拘急、牵引、痉挛等，属于经筋的病变，证属阳虚证。基本病机为经筋失养，筋肉挛急。
此患者为老年男性，起于肝肾阴虚，肝不柔筋，筋肉失养，见动作缓慢、四肢紧绷感，随着病情进一步发展，阴损及阳，阳气逐渐损伤，筋脉失于濡养，筋脉拘急痉挛，肌张力进一步增高，患者初诊时改良Asworth量表达到2级，被动活动肢体在大部分关节活动范围内均有阻力，但仍可活动，并影响患者的平衡能力，导致患者无法自主外出，严重影响患者的生活质量。结合患者的舌脉，辨证为阳虚证，治宜通督补阳，舒筋解痉。穴组一选用督三针通督以补阳，基于“通阳柔筋”的治则，庄礼兴教授在靳三针组穴思想的基础上提出“督三针”以治疗PD肌强直，其组穴主要由督脉经上的大椎、筋缩和命门组成。大椎，《针灸甲乙经》称之为“三阳督脉之会”，内行督脉，外通三阳，阳气旺盛，刺一穴能振奋全身阳气。筋缩，穴主挛缩、筋缩，《循经考穴编》载“筋缩，主......癫痫瘛瘲，心疼脊强”，且两旁为肝俞穴，与肝经经气相通，刺之可疏调肝气、柔肝舒筋。命门，《景岳全书》载“命门为元气之根......五脏之阳气，非此不能发”，是维系人体督脉、一身之阳气的根本，具有调节督脉，甚至全身的阳气的作用，刺之可通调督脉，固本扶阳。督三针的取穴包括颈椎、胸椎、腰椎，兼顾督脉上、中、下三部，上取大椎以振奋阳气，中取筋缩以柔肝舒筋，下取命门以固本扶阳，三穴同用，共奏通调督脉、条达阳气、筋脉柔养之功。配合委中、承山缓解下肢的拘急感，合谷通调气机。
穴组二选用手足挛三针缓解四肢肌张力，天枢改善患者的便秘情况。两穴组交替针刺，穴组一通督补阳以固本，穴组二舒筋解痉以治标。二诊时，患者四肢肌张力较前降低，行走较前加快，提示治疗有效，继续予当前治疗。三诊时，经过1个月的治疗，患者四肢肌张力较前明显减低，改良Asworth量表为1级，肌张力稍增高，被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力；行走较前进一步加快，平衡能力较前提高。一个月后随访，患者四肢仍有僵硬、轻微震颤，但平衡功能较好，外出不受限，各量表评定基本稳定在治疗后水平，嘱患者不适随诊，后续治疗仍可在此针刺方案的基础上辨证取穴。
（本案编写：范靖琪）
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。
